Fístulas perianales

Una fístula perianal es un pequeño trayecto que comunica el interior del ano con la piel más o menos cercana al ano. A través de ese orificio en la piel perianal puede salir pus de forma espontánea o tras el drenaje quirúrgico de un absceso perianal. En realidad un absceso perianal y una fístula son dos fases de la misma enfermedad, el absceso es la fase aguda y la fistula perianal es la fase crónica.

El síntoma principal de las fistulas perianales es la supuración crónica de pus o líquido serohemático. En ocasiones, si el orificio y el trayecto son muy amplios pueden llegar a salir heces por el orificio fistuloso. Esta supuración provoca manchado continuo de la ropa interior y a veces irritación de la piel cercana al ano. Las molestias son mucho menores que en el caso de los abscesos y no constituyen una urgencia aunque también es necesario consultar con un especialista en Coloproctología. 

Las fistulas perianales pueden tener uno o múltiples orificios y los trayectos que comunican dichos orificios con el interior del ano son más o menos largos y profundos y atraviesan en mayor o menor medida los esfínteres anales. Según esto las fístulas perianales se clasifican en cinco grupos:

1. Fístulas subepiteliales o submucosas
2. Fístulas inter-esfinterianas
3. Fístulas trans-esfinterianas
4. Fístulas supra-esfinterianas
5. Fístulas extra-esfinterianas

Para el diagnóstico de una fístula suele bastar con la exploración física donde se observa un orificio alrededor del ano y puede palparse otro orificio en el interior del ano mediante un tacto rectal. Pero en muchas ocasiones para saber con exactitud qué tipo de fístula tenemos es necesario realizar una Resonancia magnética o/y una ecografía endoanal. 

Dependiendo del tipo de fístula y su relación con los esfínteres así como el número de trayectos que tenga hablamos de fístulas simples o bajas y de fístulas complejas o altas. En el caso de las fístulas relacionadas con la Enfermedad de Crohn casi siempre es necesario recurrir a la ecografía endoanal, pues con la exploración clínica puede resultar muy difícil clasificarlas. 

La ecografía endoanal nos permite visualizar el trayecto o trayectos fistulosos en toda su extensión, relacionarlos con los esfínteres anales y localizar su altura en el canal anal. La ecografía endoanal también permite identificar el orificio fistuloso interno y valorar si existen abscesos asociados. Además es de gran utilidad pues podemos revisar el estado de los esfínteres anales que en ocasiones pueden estar dañados por la propia infección causada por el absceso perianal previo o por la fistula crónica. 

Durante la realización de la ecografía endoanal para el diagnostico de una fistula perianal puede ser necesario realizar una fistulografía. La fistulografía consiste en introducir agua oxigenada diluida con suero fisiológico por el orificio cutáneo de la fístula y realizar simultáneamente la ecografía endoanal. De esta forma de forma se realza el trayecto de la fistula y nos permite localizarlo con mayor facilidad y de la misma manera localizar el orificio interno para saber si realmente comunica con el ano. La fistulografía asociada a la ecografía endoanal es una técnica muy útil y sencilla que sólo lleva unos minutos más y no es dolorosa aunque para algunas personas puede resultar algo molesta por el escozor que produce el agua oxigenada. 

A largo plazo las fístulas pueden ocasionar cierto grado de incontinencia a heces, ya sea por la propia infección que causó la fistula o por el tipo de tratamiento que se empleó para resolverla. Esto sucede con mayor frecuencia en personas que tienen los esfínteres anales débiles, dañados previamente o con tendencia a la diarrea. Por este motivo puede ser de utilidad la realización de una manometría anorrectal para ver como se encuentran sus esfínteres antes de plantearse una intervención. 

Una vez estudiada y diagnosticada una fístula perianal el siguiente paso es su tratamiento, que será siempre quirúrgico. En función del tipo de fístula y de su complejidad se optará por una técnica o por otra (fistulectomía, fistulotomía, colocación de un sedal de drenaje o setón, realización de un colgajo de avance, inyección de sustancias biológicas en el trayecto, etc). El objetivo principal será resolver la fistula pero sin causarle secuelas en su continencia a heces. Siempre debe consultar con un especialista en coloproctología antes de someterse a ningún tratamiento. 

Absceso perianal

Un absceso perianal es una pequeña cavidad infectada, llena de pus y cercana al ano. Puede ser de tamaño variable y a la exploración se observa una zona inflamada cercana al ano, dolorosa y enrojecida. 

Los abscesos perianales son la consecuencia de la infección de unas glándulas que se encuentran en el interior del ano aunque en algunas ocasiones pueden deberse a otras enfermedades como la enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn), cuerpos extraños o manipulaciones anorectales.

El síntoma principal es el dolor anal que aparece de forma más o menos rápida, que empeora con los movimientos y va en aumento en los sucesivos días. Es frecuente también la aparición de fiebre, escalofríos y mal estado general. 

El diagnóstico se basa en la exploración física y en la historia clínica, pero en algunos casos puede ser necesaria la realización de una ecografía endoanal 360º para confirmar el diagnóstico especialmente en los casos de abscesos profundos, síntomas inespecíficos, pacientes con enfermedad de Crohn o intervenciones anorrectales previas. 

La ecografía endoanal de 360º nos facilita el diagnóstico y localización del absceso además de ayudarnos a elegir la mejor vía para el drenaje. La ecografía endoanal nos permite también ver la relación del absceso con los esfínteres o músculos del ano así como su indemnidad.

Dependiendo de la situación del absceso perianal respecto a los esfínteres anales se clasifican en abscesos perianales, isquiorrectales, interesfinterianos, submucosos o supraelevadores. 

El absceso perianal se trata siempre de una urgencia y hay que acudir al médico (Especialista en coloproctología) que le drenará quirúrgicamente el pus de la cavidad. Esto puede hacerse con anestesia local pero si se trata de un absceso perianal profundo o muy grande puede ser necesario una anestesia general e incluso la hospitalización. Los antibióticos sólo son útiles como medida complementaria ya que su efectividad es reducida si no se drena el pus. En algunas ocasiones se produce el drenaje del absceso espontáneamente antes de acudir al médico disminuyendo de esa manera el dolor de forma importante, pero aún así es fundamental acudir al especialista pues puede requerir otros tratamientos como realizar una cura, ampliar el orificio de drenaje o añadir antibióticos. Si el orificio de drenaje se cierra puede aparecer un nuevo absceso perianal y puede llegar a pasar por periodos alternantes de supuración y de cierre de dicho orificio. 

Una vez resuelto el absceso perianal y cerrado definitivamente el orificio de la piel se puede considerar que está curado, pero un porcentaje de pacientes, entre el 30-50%, pueden desarrollar posteriormente una fístula perianal.

La incontinencia fecal

La incontinencia fecal o incontinencia a heces se define como la incapacidad de retrasar la defecación, produciéndose una pérdida recurrente e involuntaria de las heces a través del ano. Puede variar desde leves pérdidas de gases, manchados de la ropa interior hasta importantes pérdidas que obligan a usar compresas o incluso pañales y limitan la calidad de vida.

Sus causas son múltiples:

• Trastornos neurológicos o mentales 
• Enfermedades intestinales 
• Enfermedades del tejido conectivo 
• Edad avanzada 
• Cirugía anorrectal previa. 

Sin embargo, la causa más frecuente son los traumatismos obstétricos que implican lesiones esfinterianas, es decir las lesiones producidas años atrás durante los partos que asocian lesiones de los músculos que controlan la salida de las heces (esfínteres). Por eso la incontinencia a heces es de 6 a 8 veces más común en mujeres que en hombres.

La prevalencia real de esta patología es desconocida. Se estima que afecta al 2-7% de los mayores de 18 años, pero es una patología que aumenta con la edad y puede llegar a un 45% en los pacientes ancianos. El envejecimiento de la población, la accesibilidad a la sanidad y la desaparición de ciertos tabúes o miedos que muchos pacientes tenían a la hora de hablar de este tipo de patologías hacen que sea un problema creciente. Para los pacientes que la sufren supone un enorme impacto en su calidad de vida con implicaciones psicológicas, sociales, laborales y sanitarias y esto hace que se demande por parte de la población cada vez más tratamientos y más efectivos. 

Para diagnosticarla son necesarias varias pruebas médicas, pero es fundamental la realización de una ECOGAFÍA ENDOANAL, una técnica sencilla, inocua y rápida que permite descartar si existen o no lesiones en los esfínteres anales. La MANOMETRÍA ANORRECTAL es también imprescindible pues permite ver cómo funcionan sus esfínteres anales. En ocasiones los esfínteres pueden estar íntegros en la ecografía endoanal, es decir sanos y sin lesiones, pero pueden estar simplemente debilitados (hipotónicos) en la manometría anorrectal, es decir no tienen fuerza suficiente para contraerse. 

El tratamiento de la incontinencia fecal dependerá de las causas que la provoquen y del resultado de las pruebas diagnósticas, pero en la actualidad disponemos de múltiples opciones:

• Ejercicios de rehabilitación de suelo pélvico en su domicilio, previo entrenamiento en consulta, para fortalecer su musculatura y en concreto los esfínteres anales. 
• Biofeedback o ejercicios dirigidos por el especialista con diversos aparatos que también ayudan a fortalecer los esfínteres anales y otros músculos del suelo pélvico. 
• Estimulación de los nervios que controlan los dichos músculos (neuromodulación central o de las raíces sacras y neuromodulación periférica o estimulación del nervio tibial posterior). 
• En otros casos estas técnicas pueden ser insuficientes y es preciso recurrir a una intervención quirúrgica. 

Antes de tomar ninguna decisión o realizar un tratamiento es fundamental consultar con un especialista en Coloproctología y suelo pélvico.